Содержание статьи:
Нахождение больного в медицинском учреждении начинается с истории болезни, пневмония — не исключение. В этом документе отражается множество сведений: паспортные данные пациента, его жалобы на здоровье, все наблюдения врача и многое другое.
История болезни по одному заболеванию будет отличаться от документа при другом недуге. Например, очаговая пневмония имеет отличительные симптомы от крупозной. Поэтому и истории будут разные. Это очень важный документ для врачей. Ознакомившись с ним, любой врач сможет понять, что происходит с пациентом и какие назначения были ему сделаны лечащим доктором.
О документе в общих чертах
История болезни представляет собой запись сведений в хронологическом порядке о том, что происходит с больным на протяжении всего срока наблюдения за ним. Это главный документ пациента, обратившегося за медицинской помощью в лечебное учреждение.
В нем отражено большое количество сведений:
- фамилия пациента и его возраст;
- профессия;
- семейное положение;
- результаты анализов и всех проведенных обследований;
- диагноз, уточненный по проведенным обследованиям, например, очаговая пневмония нижней доли легкого;
- этапы лечения.
Документ имеет разные названия. Например, в поликлинике это «Амбулаторная карта больного». В родильном доме — «История родов». Несколько отличается история болезни и в разных отделениях: в терапии, например, указываются какие-то свои особенные сведения, в хирургии — свои.
Этот основной документ обычно ведется в бумажном виде. Но в последнее время все чаще можно встретиться и с его электронным вариантом. Его главная функция заключается в том, чтобы лечение пациента было наиболее результативным. Поэтому в истории болезни обязательно отражаются действия всех медицинских специалистов, которые столкнулись с данным пациентом. Например, человек находится на лечении в отделении терапии. Ему назначена консультация кардиолога. В истории болезни обязательно будут отражены результаты этого посещения.
В медицинских учреждениях существует единая форма ведения документа на типовых бланках. Каждый врач обязан работать с документами в соответствии с разработанными нормами. То, как заполняются карты больных, характеризует уровень медицинского учреждения, а работу врача делает более ответственной.
История болезни имеет юридическую силу. При любом конфликте пациента и клиники первым делом рассматривается именно этот документ. То, что отражено в нем, помогает провести расследование и выяснить, был ли нанесен вред здоровью, правильно ли действовали медики и многое другое.
При лечении детей также ведется история болезни, как и у взрослых пациентов.
История болезни терапевтических больных
Заболевания, относящиеся к терапии, нередко служат поводом для госпитализации пациента. В больнице на него в обязательном порядке заводится история болезни. Одним из самых распространенных документов многих лечебных учреждений является история болезни по терапии. Она содержит в полном объеме сведения о том, что происходит с больным в стационаре.
Этот документ упорядочен по нескольким разделам. Это помогает любому заинтересованному лицу быстро найти ту информацию, которая нужна в данный момент. Эти разделы следующие:
- Паспортные данные. Здесь содержатся общие сведения о человеке: ФИО, дата рождения, контактный телефон родственников, где работает пациент, дата поступления в больницу, кем выдано направление в стационар.
- Диагнозы. Здесь присутствуют все предполагаемые диагнозы медиков. Например, больной доставлен скорой помощью. Значит, первым будет именно тот, который указан в направлении от бригады этой службы. Далее указывается диагноз приемного покоя. В течение 72 часов врач должен определиться с клиническим диагнозом, который укажет в истории болезни. После завершения курса лечения ставится заключительный диагноз. Этот диагноз часто отличается от первоначального. Например, бригада скорой помощи привезла больного с ОРВИ, а заключительным диагнозом может быть очаговая пневмония.
- Первичный осмотр. Под этот раздел отведено достаточно много места, так как в нем содержатся записи, которые врач должен проставлять ежедневно или через день (в зависимости от того, что предусмотрено правилами лечебного учреждения). А начинается раздел с осмотра больного в день его поступления в стационар. Врачи смежных специальностей отражают результаты своих консультаций здесь же.
- Диагностическая часть. Здесь содержатся результаты проведенных анализов и диагностических процедур. Все это помогает в установлении заболевания.
- Диспансерная часть. Здесь отражаются все данные об осмотре больного врачами, не только лечащим, но и смежных специальностей. Этот раздел специально ввели в отделениях терапии, чтобы облегчить работу участкового доктора.
- Выписной эпикриз. Все, что содержит история болезни, описывается кратко в этом разделе. Один экземпляр этого раздела передается в поликлинику по месту жительства пациента.
История болезни по пневмонии
Это одно из часто встречающихся заболеваний терапевтических отделений и педиатрий. История болезни пациента с пневмонией имеет некоторые особенности. В ней будет присутствовать описание многих симптомов: какой кашель наблюдается, насколько повышается температура и как часто, насколько плохое общее состояние больного, как сильно болит в груди.
Результаты проводимых анализов и диагностических мероприятий расскажут о болезни многое. Пневмония отличается высоким содержанием лейкоцитов в крови. А если врач назначит расширенный анализ, то его результаты покажут и причину развития процесса воспаления в тканях легких. Повышенное количество нейтрофилов расскажет врачу о возможном наличии бактериальной инвазии. А число лимфоцитов выше нормы сообщит о возможной вирусной инфекции как причины развития воспаления легких. Все это находит отражение в истории болезни.
Больному пневмонией назначается антибактериальная терапия. Также пациент принимает лекарственные препараты для разжижения мокроты. Весь этап лечения отражается в истории болезни.
Пневмония нередко встречается и у детей, о чем может рассказать история болезни по педиатрии соответствующего стационара.
Среди детей частой причиной развития недуга являются осложнения гриппозных инфекций. В холодные месяцы растет количество случаев болезней.
У детей пневмония имеет тяжелый характер течения. Это связано с тем, что детская дыхательная система имеет свои особенности строения. Носоглотка у ребенка недостаточно развита. Из-за этого поступающий в нее воздух не успевает согреться и избавиться от бактерий. Детские легкие более рыхлые. Все физиологические особенности и способствуют развитию недуга.
Все это находит отражение в детской истории болезни. В ней описываются предпринятые доктором способы исследования для постановки диагноза, данные осмотра, жалобы ребенка, способы лечения. То есть весь тот перечень, который необходимо выполнить врачу согласно предписаниям Министерства здравоохранения.
То, что человек переболел пневмонией, очень важно. Это нужно фиксировать документально. При прохождении профилактических осмотров в будущем эта информация важна.
В детстве переболел пневмонией, помню до сих пор, врагу не пожелаешь такого. Лечили антибиотиками нещадно. Только недавно узнал про этот метод Галины Савиной
и понял, что можно было вылечиться и более щадящими способами. Детей своих антибиотиками теперь точно пичкать не буду.