StrongLung.ru / Пневмония (воспаление) легких / Вы сейчас просматриваете:

Как формируется история болезни при пневмонии?

загрузка...

Нахождение больного в медицинском учреждении начинается с истории болезни, пневмония — не исключение. В этом документе отражается множество сведений: паспортные данные пациента, его жалобы на здоровье, все наблюдения врача и многое другое.

Проблема пневмонии

История болезни по одному заболеванию будет отличаться от документа при другом недуге. Например, очаговая пневмония имеет отличительные симптомы от крупозной. Поэтому и истории будут разные. Это очень важный документ для врачей. Ознакомившись с ним, любой врач сможет понять, что происходит с пациентом и какие назначения были ему сделаны лечащим доктором.

О документе в общих чертах

История болезни представляет собой запись сведений в хронологическом порядке о том, что происходит с больным на протяжении всего срока наблюдения за ним. Это главный документ пациента, обратившегося за медицинской помощью в лечебное учреждение.

Оформление истории болезни при пневмонииВ нем отражено большое количество сведений:

  • фамилия пациента и его возраст;
  • профессия;
  • семейное положение;
  • результаты анализов и всех проведенных обследований;
  • диагноз, уточненный по проведенным обследованиям, например, очаговая пневмония нижней доли легкого;
  • этапы лечения.

Документ имеет разные названия. Например, в поликлинике это «Амбулаторная карта больного». В родильном доме — «История родов». Несколько отличается история болезни и в разных отделениях: в терапии, например, указываются какие-то свои особенные сведения, в хирургии — свои.

загрузка...

Этот основной документ обычно ведется в бумажном виде. Но в последнее время все чаще можно встретиться и с его электронным вариантом. Его главная функция заключается в том, чтобы лечение пациента было наиболее результативным. Поэтому в истории болезни обязательно отражаются действия всех медицинских специалистов, которые столкнулись с данным пациентом. Например, человек находится на лечении в отделении терапии. Ему назначена консультация кардиолога. В истории болезни обязательно будут отражены результаты этого посещения.

Юридическая сила истории болезниВ медицинских учреждениях существует единая форма ведения документа на типовых бланках. Каждый врач обязан работать с документами в соответствии с разработанными нормами. То, как заполняются карты больных, характеризует уровень медицинского учреждения, а работу врача делает более ответственной.

История болезни имеет юридическую силу. При любом конфликте пациента и клиники первым делом рассматривается именно этот документ. То, что отражено в нем, помогает провести расследование и выяснить, был ли нанесен вред здоровью, правильно ли действовали медики и многое другое.

При лечении детей также ведется история болезни, как и у взрослых пациентов.

История болезни терапевтических больных

Заболевания, относящиеся к терапии, нередко служат поводом для госпитализации пациента. В больнице на него в обязательном порядке заводится история болезни. Одним из самых распространенных документов многих лечебных учреждений является история болезни по терапии. Она содержит в полном объеме сведения о том, что происходит с больным в стационаре.

Этот документ упорядочен по нескольким разделам. Это помогает любому заинтересованному лицу быстро найти ту информацию, которая нужна в данный момент. Эти разделы следующие:

Паспортные данные для оформления истории болезни

  1. Паспортные данные. Здесь содержатся общие сведения о человеке: ФИО, дата рождения, контактный телефон родственников, где работает пациент, дата поступления в больницу, кем выдано направление в стационар.
  2. Диагнозы. Здесь присутствуют все предполагаемые диагнозы медиков. Например, больной доставлен скорой помощью. Значит, первым будет именно тот, который указан в направлении от бригады этой службы. Далее указывается диагноз приемного покоя. В течение 72 часов врач должен определиться с клиническим диагнозом, который укажет в истории болезни. После завершения курса лечения ставится заключительный диагноз. Этот диагноз часто отличается от первоначального. Например, бригада скорой помощи привезла больного с ОРВИ, а заключительным диагнозом может быть очаговая пневмония.
  3. Первичный осмотр. Под этот раздел отведено достаточно много места, так как в нем содержатся записи, которые врач должен проставлять ежедневно или через день (в зависимости от того, что предусмотрено правилами лечебного учреждения). А начинается раздел с осмотра больного в день его поступления в стационар. Врачи смежных специальностей отражают результаты своих консультаций здесь же.
  4. Диагностическая часть. Здесь содержатся результаты проведенных анализов и диагностических процедур. Все это помогает в установлении заболевания.
  5. Диспансерная часть. Здесь отражаются все данные об осмотре больного врачами, не только лечащим, но и смежных специальностей. Этот раздел специально ввели в отделениях терапии, чтобы облегчить работу участкового доктора.
  6. Выписной эпикриз. Все, что содержит история болезни, описывается кратко в этом разделе. Один экземпляр этого раздела передается в поликлинику по месту жительства пациента.

История болезни по пневмонии

Анализ крови для диагностики пневмонииЭто одно из часто встречающихся заболеваний терапевтических отделений и педиатрий. История болезни пациента с пневмонией имеет некоторые особенности. В ней будет присутствовать описание многих симптомов: какой кашель наблюдается, насколько повышается температура и как часто, насколько плохое общее состояние больного, как сильно болит в груди.

Результаты проводимых анализов и диагностических мероприятий расскажут о болезни многое. Пневмония отличается высоким содержанием лейкоцитов в крови. А если врач назначит расширенный анализ, то его результаты покажут и причину развития процесса воспаления в тканях легких. Повышенное количество нейтрофилов расскажет врачу о возможном наличии бактериальной инвазии. А число лимфоцитов выше нормы сообщит о возможной вирусной инфекции как причины развития воспаления легких. Все это находит отражение в истории болезни.

Больному пневмонией назначается антибактериальная терапия. Также пациент принимает лекарственные препараты для разжижения мокроты. Весь этап лечения отражается в истории болезни.

Пневмония нередко встречается и у детей, о чем может рассказать история болезни по педиатрии соответствующего стационара.

Среди детей частой причиной развития недуга являются осложнения гриппозных инфекций. В холодные месяцы растет количество случаев болезней.

У детей пневмония имеет тяжелый характер течения. Это связано с тем, что детская дыхательная система имеет свои особенности строения. Носоглотка у ребенка недостаточно развита. Из-за этого поступающий в нее воздух не успевает согреться и избавиться от бактерий. Детские легкие более рыхлые. Все физиологические особенности и способствуют развитию недуга.

Все это находит отражение в детской истории болезни. В ней описываются предпринятые доктором способы исследования для постановки диагноза, данные осмотра, жалобы ребенка, способы лечения. То есть весь тот перечень, который необходимо выполнить врачу согласно предписаниям Министерства здравоохранения.

загрузка...
2 комментария
  1. Антонина

    То, что человек переболел пневмонией, очень важно. Это нужно фиксировать документально. При прохождении профилактических осмотров в будущем эта информация важна.

  2. Igor

    В детстве переболел пневмонией, помню до сих пор, врагу не пожелаешь такого. Лечили антибиотиками нещадно. Только недавно узнал про этот метод Галины Савиной
    и понял, что можно было вылечиться и более щадящими способами. Детей своих антибиотиками теперь точно пичкать не буду.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

  необходимо принять правила конфиденциальности и пользовательского соглашения *